중증질환 치료제 건강보험 보장성 강화 지속 추진 중

보건복지부는 “건강보험 보장성 강화대책 수립·발표 이후 항암제·희귀질환 등 중증질환 치료제에 대한 건강보험 보장성을 지속 확대했다”면서 “최근 중증질환심의위원회의 신청·심의 건수가 증가 중이며, 개별 약제별로 임상적 유용성·비용효과성을 고려해 보험등재 여부를 평가 중”이라고 밝혔습니다.

12월 7일 한국경제 <‘건보확대’ 문재인 케어의 역설… 중증 환자들 역차별>에 대한 보건복지부의 설명입니다

[기사 내용]

○ 건강보험 보장성을 확대를 추진하면서 암 등 중증질환 치료에 사용되는 신약에 대해서는 보장성 혜택에서 소외됨

- 항암제의 건강보험 적용여부를 판단하는 중증질환심의위원회의 신약에 대한 건강보험 적용 승인률*이 최근 하락함

* (‘16)95%→(’17)75.8%→(’18)38.3%→(’19)40%대

[복지부 설명]

① 항암제 등 중증질환 치료제의 건강보험 혜택 소외 관련

○ 건강보험 보장성 강화대책 수립·발표(‘17.8월) 이후 항암제·희귀질환 등 중증질환 치료제에 대한 건강보험 보장성을 지속 확대하였음

- ‘16년 대비 ’19년 전체 약품비는 연평균 7.8% 증가하였으나, 항암·희귀질환치료제 지출은 연평균 18.2%(1.2조 원→ 2조 원) 증가함

* 전체 약품비 : (‘16)15.4조 원→(’19)19.3조 원

- ’17.8월 이후 총 98개 품목의 항암·희귀질환치료 신약이 보험 적용됨

* (‘17.8∼12월)28품목, (’18)31품목, (’19)15품목, (’20)24품목

○ 항암제 등 의약품을 포함하여 중증질환에 대한 건강보험 보장성을 지속 강화해옴에 따라, 종합병원 이상과 중증·고액진료비 질환에 대한 보장율이 꾸준히 상승하고 있음

* ’18년 건강보험 진료비 실태조사(건강보험공단), 건강보험 보장율

- 종합병원 이상: ’16년 62.6% → ’17년 64.4% → ’18년 67.1%

- 중증·고액진료비 30위 내 질환: ’16년 77.3% → ’17년 79.7% → ’18년 81.2%

○ 보건복지부는 앞으로도 임상적 유용성·비용 효과성이라는 보험급여 기본 원칙하에서 항암제 등 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 건강보험 보장성이 확대되도록 지속 노력하겠음

② 중증질환심의위원회 심의 안건의 승인률 하락 관련

○ 최근 항암제·희귀질환치료제 개발 확대에 따라 중증질환심의위원회의 신청·심의* 건수가 증가 중**이며, 개별 약제별로 임상적 유용성, 비용효과성을 고려하여 보험등재 여부를 평가 중임

* 제약사의 신청시, 관련 규정에 따라 일정 기한 내(약 150일)에 안건을 상정해야 함

** 중증질환심의위원회 심의 안건 현황

○ 막대한 재정소요가 예상되는 일부 고가 항암신약의 경우, 보험재정에 미치는 영향과 비용 효과성에 근거한 합리적 약가 조정 등 면밀한 평가가 필요함

문의 : 보건복지부 보험약제과(044-202-2752), 의료보장관리과(044-202-2684)