응급의료 등 필수기능 수행 '지역 2차 병원' 육성…3년간 2조 3000억 원 투자

정부가 포괄적 진료와 응급 의료 등 필수 기능을 수행하는 '지역 2차 병원' 육성을 위해 3년간 2조 3000억 원을 투입한다. 

이를 통해 지역·필수의료 기피와 지나친 개원 쏠림을 최소화해 궁극적으로 '모든 국민이 언제나 어디서나 의료를 안심하고 이용할 수 있는 환경'을 구축한다는 목표다.

보건복지부는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 열어 이같은 내용이 담긴 '의료개혁 2차 실행방안'을 의결했다고 밝혔다.

2차 실행방안은 ▲지역의료 강화 및 전달체계 정상화를 위한 지역 2차 병원 육성 및 일차의료 강화 ▲공정 보상 확립을 위한 비급여 적정 관리 및 실손보험의 합리적 개선 ▲환자-의료진 모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축 등 3대 구조 개혁 방안을 골자로 한다.

◆지역병원 육성·1차의료 강화

먼저, 지역 병원급 의료기관의 구조 전환으로 지역 필수의료의 역량을 획기적으로 강화하고 지역완결 의료생태계를 구축한다.

이를 위해, 지역 2차 병원이 기능에 맞추어 역량을 강화할 수 있는 체질개선을 본격적으로 시작한다.

중증·응급·희귀질환 진료에 집중하는 상급종합병원 구조전환을 시작으로 2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환한다.

병상 수 등 획일적 기준으로 분류된 종합병원(330개), 병원(1400개)이라는 형식적 구분에서 탈피해 여건에 맞춰 포괄·거점화 또는 전문화하면서 필수의료 기능에 집중할 수 있도록 한다.

상급종합병원이 중증 중심으로 전환하면서 2차 병원의 진료가 활성화한 지금이 역량 강화의 적기로, 2차 병원의 역량을 발전시켜 대형병원으로 쏠림 현상을 막을 수 있도록 지원체계를 마련한다.

이어서, 포괄적 진료역량을 갖추고 응급 등 필수기능을 수행하는 포괄 2차 종합병원을 적극 육성한다.

상급종합병원과 협력해 지역의 대부분 의료 문제를 해결할 수 있는 포괄성을 갖추고, 응급 등 필수 진료기능을 수행하는 역량있는 종합병원을 지역 거점화해 지역 필수의료를 강화하기 위해 집중 지원한다.

지역의 여건을 고려해 중진료권 내에 상급종합병원과 지역 포괄 2차 종합병원이 모두 없는 경우에는 일정 기간 내 기준 도달을 조건으로 예비지정을 병행한다.

포괄 2차 종합병원은 적정 진료, 진료 효과성 강화, 필수의료 제공 등 지역의료 문제 해결, 진료협력 강화의 4대 기능을 혁신해야 한다.

구체적으로 중등도 수준, 입원 중심의 2차 적합 질환에 진료역량을 집중하고, 비급여 진료를 줄일 것을 목표로 한다.

효과적인 진료를 위해 진료비 증가율을 완화하고 환자의 건강성과 개선에 집중해야 한다.

지역의료 문제를 해결하기 위해 24시간 진료 등 필수기능을 강화하고, 지역 내 환자 진료의 비중을 높인다.

지역 내 병·의원에서 진료 의뢰한 환자와 상급종합병원의 회송된 환자의 비중을 높이는 등 진료협력을 강화한다.

지역 포괄 2차 종합병원이 4대 기능 혁신에 집중할 수 있도록 중환자실 수가 인상, 응급의료행위 보상, 24시간 진료지원, 성과 지원, 지역 수가 도입 등 보상을 강화한다.

이를 위해 3년 동안 2조 원을 투입하고, 투입 금액의 30% 수준은 성과를 지원해 의료 질을 높이고 필수의료를 강화하는 가치에 대한 보상을 더욱 두텁게 한다.

이와 함께, 필수특화 기능을 중심으로 전문화하는 경우에도 보상을 강화한다.

상급종합병원, 포괄 2차 병원, 권역 센터 등과 같이 병원을 규모화·포괄화하지 않더라도 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 경우에는 기능 중심으로 보상을 강화한다.

지금까지는 고난도 필수진료 역량을 갖추어도 상급종합병원으로 지정되지 않은 경우에는 더 적은 보상을 받고, 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 24시간 진료에 대한 보상이 없는 등 불합리한 부분이 있었다.

앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 제대로 수행하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 하는 구조로 개편한다.

의료기관 규모를 불필요하게 확장하지 않더라도 필수특화기능이 우수한 경우에는 이를 전문화할 수 있는 여건을 확립한다.

이를 위해 ▲골든타임 내 치료(심·뇌, 외상, 응급) ▲수요 감소(소아, 분만) ▲암 진료 ▲24시간 진료 분야 등 필수특화기능을 지정하고, 필수특화 기능 수행 여부와 역량에 따라 보상하는 '필수특화 기능 보상'을 도입해 연간 1000억 원 이상의 재정을 투입할 계획이다.

구체적으로 국가 차원의 특수목적 기능과 진료 역량을 고려해 상급종합병원 수준의 전문진료 기능 수행에 대한 지원을 강화한다.

예를 들어 암, 응급, 감염병 등 법률로 지정된 특화 기능을 수행하는 경우 상급종합병원 수준의 보상을 고려한 기관 단위 성과 보상 지원을 도입한다.

화상, 수지접합, 소아, 분만 등 특화된 필수진료에 대해 24시간 진료를 하는 경우에는 이에 필요한 비용을 지원하고, 응급·야간 수술이 필요한 중등증 급성복증 진료 기능 유지를 위한 지원도 강화한다.  

필수특화기능 전문진료 기능에 특화된 평가체계를 도입하고 이에 대한 성과 보상을 강화한다.

지역 2차병원 기능 강화를 위해서 보상뿐 아니라 제도 개선도 병행한다. 

이를 위해 수가를 개선해도 병원이 의원보다 더 낮은 보상을 받게 되는 환산지수 역전 현상을 합리적으로 조정하고, 환산지수 계약 때 비급여 포함 총진료비 증가율도 고려하는 방안을 검토한다.

◆비급여 적정 관리·실손보험 개혁

정부는 먼저, 꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화하고 과잉 우려가 큰 비급여는 가격·진료기준 설정 등 별도 관리체계를 적용한다,

이를 위해 수술이나 처치에 널리 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 적극 추진한다.

특히, 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 지속 발굴하고, 중증·응급·희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성을 폭넓게 인정해 신속하게 급여로 전환해 나간다.

이어서, 비급여 시장이 과도하게 팽창하면서 필수의료를 약화시킨다는 지적에 따라, 의료계 등 참여를 통해 의료체계를 왜곡시키고 환자 안전에 문제를 일으킬 수 있는 일부 과잉 우려 큰 비급여에 대해 별도 관리체계를 신설한다.

선별급여제도 내 관리급여를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여 대상은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비·진료량 및 그 증가율, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목을 선별하고, 이후 치료 필수성·대체가능성, 오남용가능성 등을 종합적으로 고려해 제한적으로 관리급여 대상을 선정해 관리급여 항목별 가격·진료기준 등을 최종 확정한다.

더불어, 현재 미용성형이나 라섹 등 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 실시·사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상인 점을 참고해 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한하여 급여 제한을 확대한다.

다만, 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이루어지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 한다.

이와 함께, 영양주사와 같이 표준화된 코드·명칭이 없는 선택비급여의 명칭·코드를 표준화하고, 비급여 보고나 진료비 세부 산정내역 발급 때 표준코드·명칭 사용을 의무화한다.

특히, 과잉 우려가 큰 비급여에 대해서는 항목별 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명하고 동의서를 받도록 하는 등 환자 선택권을 강화한다.

정부는 이어서, 실손보험의 역할을 재정립하고 보험료 부담 완화 및 필수의료 강화를 위해 실손보험 상품구조·운영과 관리체계를 개선한다.

중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도한다는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려해 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다.

입원은 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지하나, 외래는 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험의 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다.

앞으로는 중증·비중증 비급여 특약 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 보험가입자는 보험료 수준, 건강상태, 의료이용 성향 등에 따라 비급여 중증·비중증 특약 가입여부를 선택하고 보험료 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.

중증 비급여 특약은 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 해당 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 때 보험가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도(상급종합병원·종합병원 입원에 한정)를 신설해 가입자 보호를 강화한다.

비중증 비급여 특약은 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률(현 30%) 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.

이와 함께, 국민 보험료 부담을 완화하고 의료체계 왜곡을 방지하기 위해 실손보험 상품 관리·운영체계를 개선한다.

앞으로 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 금융감독원이 의료계, 소비자단체, 전문가 등 의견을 수렴해 실손보험의 보장 대상이 되는 치료목적 비급여 시행기준 등 분쟁조정기준을 구체적으로 마련해 보험금 지급 관련 예측 가능성이 높아질 것으로 기대된다.

보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인·할증제를 지속 적용한다.

기존 4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년 동안의 비급여 이용량에 따라 비급여 특약 보험료를 할증하고 비급여를 이용하지 않은 경우 할증금액을 활용하여 보험료를 할인하고 있어 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다.

다만, 중증 비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.

◆환자·의료진 모두 신뢰 의료사고안전망 구축

정부는 의료사고 예방과 소통 활성화를 통해 환자-의료진 간 신뢰를 강화하고 분쟁조정제도 혁신 등으로 조속한 분쟁해결을 지원한다.

이를 위해 의료사고 예방 체계를 강화해 사고를 미연에 방지하고 환자와 의료진 간 신뢰 구축을 위한 설명·소통 체계를 구축해 사고 초기에 분쟁을 해결한다.

그동안 환자와 의료진 간 불신과 갈등 악화로 민·형사상 소송이 빈발하고 환자-의료진 모두 장기간 소송으로 인한 어려움을 겪어 왔다.

앞으로는 사고 초기 환자-의료진 간 신뢰 형성과 갈등 증폭을 막기 위해 의료사고 설명 및 소통 활동을 법제화하고 설명 과정에서 발생할 수 있는 유감 표현 등이 수사나 재판 과정에서 불리하게 작용하지 않도록 제도화한다.

아울러, 사고로 인한 환자와 의료진의 트라우마 회복을 지원하기 위한 심리 상담 및 지원, 소통 관련 교육 등에도 국가가 적극 지원한다.

정부는 이어서, 의료사고 책임보험 의무화 및 공적 배상체계 도입을 통해 신속하고 충분한 배상을 보장하고 공적 지원을 통한 필수의료진 부담을 완화한다.

이를 위해 모든 의료기관 개설자의 책임보험 가입 의무화와 동시에 필수의료 특별배상 등 공적 기능이 강화된 보험상품 등을 개발해 신속하고 충분한 배상을 보장한다.

특히, 적정 보험료 설정, 필수의료 특별배상(5억 원 이상), 소액 사건 신속배상, 분쟁조정제로한 지급 보장 등을 통해 합리적 보험료 부담과 함께 의료사고 피해자에 대한 신속하고 충분한 배상체계로 혁신한다.

구체적으로 의료기관별 합리적 보험료율 산정체계를 구축해 저위험-고위험 진료과 간 보험료율 격차를 평준화하고 중증·응급 등 고위험 필수진료는 고액 배상도 보장하는 특별배상 기능을 부여하는 한편, 사망 등 중대 사건은 분쟁조정절차를 통한 조정액 지급도 의무화한다.

또한, 공적 의료사고 배상과 보상체계를 구축해 의료사고 국가 책임을 강화한다.

필수진료과 보험(공제)료 부담을 완화하기 위해 올해부터 국가가 보험료를 지원하고 향후 필수의료 특별배상 신속 도입 등도 추진한다.

최대 3억 원까지 국가 지원하는 불가항력 사고 보상에 대해서도 대상 확대를 검토한다.

현재 불가항력 분만사고 보상 심의 기능만을 담당하던 의료사고보상심의위원회를 확대 개편해 책임보험 상품 및 국가재정 지원 등을 종합적으로 심의할 예정이다.

정부는 이와 함께, 신속하고 전문적인 의료사고 수사를 위해 사전심의 시스템을 구축하고 국민의 건강과 생명을 살리는 필수의료는 사법적 보호를 강화한다.

이를 위해 의학적 전문성에 기반한 신속한 수사체계를 마련해 150일 이내에 필수의료와 중대과실 여부 등에 따라 수사·기소 방향을 결정한다.

이어서, 의료사고의 특수성을 고려해 결과(상해 정도)가 아닌, 엄격한 처벌이 필요한 중대과실(원인 행위) 의료행위 중심의 기소체계로 전환한다.

예측 불가능성이 높고 회피 가능성이 낮은 의료행위의 특수성을 고려해 사고 결과가 아닌 원인 행위의 책임 정도에 따르는 의료사고 특화 사법체계를 구축한다.

다만, 의료사고 특화 사법체계는 피해에 대한 충분한 실체 규명과 보상 여건을 전제로 적용할 방침이다.

환자-의료진 간 조정성립 및 합의에 따른 반의사불벌을 폭넓게 인정한다.

현재 경상해에만 적용하는 반의사불벌 범위를 중상해까지 확대하고 사망사고는 중대성을 고려해 필수의료에 한정해 적용하는 방안을 검토한다.

다만, 사망사고, 중대 과실 범위 등 쟁점이 있는 사항에 대해서는 향후 국회 입법 과정에서 사회적 합의를 통해 결정한다.

노연홍 의료개혁특위 위원장은 "의료개혁은 지역·필수의료 강화라는 시대적 과제를 해결하기 위해 무엇보다 시급한 구조 개혁"이라면서 "지역병원의 획기적 역량 강화, 의료체계 왜곡을 막는 비급여 적정 관리 및 실손보험 개선, 의료사고 안전망 강화 등 2차 실행방안이 현장을 변화시킬 수 있도록 과감하고 신속하게 추진해야 한다"고 강조했다.

조규홍 보건복지부 장관은 "지역 2차 병원 역량 강화, 의료사고안전망 구축은 의료계도 시급한 과제로 공감하고 있으며, 비급여·실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴하며 수용성과 실효성을 높일 계획"이라고 밝혔다. 

문의: <총괄>의료개혁추진단 의료개혁총괄과(044-202-1861), <지역병원, 일차의료>의료체계혁신과(044-202-1873, 1877), <비급여>보건복지부 필수의료총괄과(044-202-2667), <실손보험>금융위원회 보험과(02-2100-2962), <의료사고>보건복지부 의료기관정책과(044-202-2474)