포괄수가제 “건강보험 혜택↑·환자부담↓”

정부는 7월 1일부터 7개 질병군(백내장수술, 편도수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개분만 및 자궁수술)에 대한 포괄수가제를 전국 병·의원으로 확대 시행한다.

2002년부터 지금까지 포괄수가제가 시행되어 왔지만 그동안은 병원들이 행위별수가제와 포괄수가제 중에서 편한 것을 선택해 적용해오고 있었다.

이에 정부는 그동안 여러 문제점을 지속적으로 보완해 포괄수가제에 대한 긍정적인 평가를 얻었고 제도의 당연적용이 반드시 필요하다는 공감대가 형성되어 모든 관련 단체 간 협의를 거쳐 올해 확대하기로 정했다.

포괄수가제의 확대 시행으로 기존에는 건강보험에 적용되지 않던 항목도 보험이 적용되어 환자가 부담하는 진료비가 평균21% 줄어들게 된다.

병원을 찾은 환자들이 진료를 받고 있다.(사진=저작권자 (c) 연합뉴스. 무단전재-재배포금지)

포괄수가제의 확대 시행을 앞두고 국민들의 오해가 커지고 있어, 보건복지부는 포괄수가제에 대한 이해를 돕기 위해 국민들의 궁금증을 Q&A 형식으로 정리했다.

Q1) 포괄수가제 말이 너무 어렵네요. 포괄수가제가 뭐예요?

A) 진료비 지불방식을 놓고 크게 포괄수가제 또는 행위별수가제라는 용어를 쓰고 있습니다. 

포괄수가제는 쉽게 말하면, 진료비(병원비) 정액제입니다. 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 모든 진료를 하나로 묶는다는 의미에서 ‘포괄’, 진료비라는 의미에서 ‘수가’라는 단어가 합쳐진 용어이지요. 치료과정이 비슷한 입원환자군을 분류하여 질병별로 보험가격을 정합니다. 가격을 정할 때는 실제 의료기관의 진료비용을 조사하고, 이를 반영하여 적정가격으로 정합니다. 또한, 행위별수가제에서 보험적용이 안되어 환자가 전액부담하던 비용도 일부 포괄수가에 반영하므로, 보험적용범위가 넓어지게 됩니다. 

반면, 행위별수가제는 환자가 병원에 갔을 때 진찰료, 검사료, 처치료, 시술료, 약값 각각의 비용이 발생하는 만큼, 그 횟수, 종류에 따라 돈을 지불하는 방식입니다. 즉, 행위별 수가제에서는 주사 한 대마다 그 비용을 병원에 지불해 주기 때문에 병원은 많은 주사를 환자에게 주려고 하고, 필요 없는 검사를 하게 할 유인이 많았습니다. 하지만 포괄수가제에서는 주사를 몇 대를 놓든지 검사를 아무리 많이 해도 병원에 정해진 금액만 주기 때문에 불필요한 처치나 검사를 하지 않게 되는 이점이 있습니다.

Q2) 포괄수가제가 시행되면 모든 진료비에 건강보험이 적용된다는 것인가요?

A) 올해 7월부터 전국 모든 병·의원에서 시행될 포괄수가제는 7가지수술 입원환자의 입원진료비에 적용됩니다. 수술종류는 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술입니다. 

포괄수가제가 적용되어도 일부 항목은 보험적용이 안되는 게 있습니다. 상급병실료 차액, 선택진료료, 초음파가 여기에 해당합니다. 또한, 건강검진, 제왕절개 시 무통주사 등은 환자가 원하면 별도로 비용을 부담하고 서비스를 받을 수 있습니다. 미용·성형목적, 단순피로개선 목적 치료 등도 여전히 보험적용이 안됩니다. 이와같이 포괄수가제 적용 시에도 보험적용이 안되는 일부 항목들은 관련 법령과 고시에서 따로 정하고 있습니다. 

위 경우를 제외하고는 그 동안 환자가 전부 부담하던 항목까지를 포함하여 건강보험을 적용하고, 환자는 진료비의 20%만 부담하면 됩니다. 입원 중 시술, 치료재료, 약제 비용에 포괄수가가 적용되고, 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료비용도 포함됩니다.

Q3) 포괄수가제 해당 질병군으로 7개만을 지정했다고 들었는데, 제한을 둔 특별한 이유가 있나요?

A) 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술 등 7가지 질병군은 발생빈도가 높고 비교적 합병증이 적은 간단한 수술입니다. 의사들 간에 진료방식에 대한 논란이 적을 뿐 아니라 병원에 따라 진료방법, 수준 등에 큰 차이가 없다는 것이 수년간의 운영 경험을 통해 증명되었습니다. 

2002년부터 시작한 7개 질병군에 대해 우선 적용하는 것이며, 의료계 수요조사 등을 통해서 병원별 진료비와 입원일수 차이가 크지 않고, 발생빈도가 높은 질병을 대상으로 확대를 검토할 예정입니다.

Q4) 지금처럼 행위별수가제, 포괄수가제를 병원별로 선택적으로 시행하면 왜 안되나요?

A) 2002년부터 참여를 원하는 병원에서만 선택적으로 포괄수가제를 적용해왔습니다. 그러나, 병원은 의료서비스량에 비례하여 보상받고, 보험적용이 되지 않는 항목은 별도로 비용을 받을 수 있는 행위별수가제를 선호하기 때문에 환자가 포괄수가제 병원을 이용하고 싶어도 찾기가 어려운 문제점이 있었습니다.

또한, 환자는 의학 전문 지식이 부족하므로 어떤 의료행위를 어느 정도 받아야 할지 의사의 판단에 따를 수밖에 없습니다. 이처럼 선택참여방식에서 모든 환자가 포괄수가제 혜택을 받기 어렵기 때문에 모든 병의원에서 포괄수가제를 시행하도록 한 것입니다.

Q5) 일면에서는 행위별 수가제가 합리적으로 보입니다. 왜 갑자기 포괄수가제를 도입하려고 하나요?

A)  포괄수가제를 갑자기 도입하는 것은 아닙니다. 시범사업 기간을 포함하여 시행된 지 15년이 경과하였으며, 그간의 경험과 평가가 축적된 상태입니다. 이미 병·의원의 80% 정도가 참여하고 있는 만큼 제도 확대를 위한 준비는 충분하다고 판단됩니다. 의료계 등 각계에서 추천한 13인의 전문가로 구성된 협의체가 작년부터 현재까지 7차례 열렸고 주요 이슈에 대해 자문을 하기도 했습니다. 준비기간동안 의료계는 포괄수가제 개선을 위한 주요 작업들에 지속적으로 참여해 왔습니다. 2012년 4월 현재 의료계의 의견 수렴을 목적으로 개최한 각종 회의 및 간담회는 올해만 무려 37회에 달합니다(2012년 1~4월). 이처럼 정부는 포괄수가제 확대 과정에 있어 항상 의료계의 의견에 귀를 기울여왔으며, 제도발전을 위해서 앞으로도 지속적으로 자문을 구할 계획입니다.

Q6) 포괄수가제는 건강보험 재정을 아끼려는 의도로 시작된 것 아닌가요?

A) 과잉진료가 줄어들게 되면 장기적으로 건강보험재정지출이 줄어드는 효과는 기대할 수 있겠으나, 포괄수가제를 시행하는 목적자체가 재정절감은 아닙니다. 오히려 당장은 재정이 더 들어갑니다. 그 이유는, 첫째, 환자가 전부 부담했던 비용이 일부 보험가격에 포함되기 때문입니다. 둘째는 병원이 받는 진료비(환자부담금+건강보험공단부담금)를 정하는 과정에서 최근의 진료행태를 반영하다보니, 신의료기술 비용 등 인상요인이 있었기 때문입니다. 이에 따라, 병·의원 당연적용으로 환자부담은 연간 100억원 줄어드는 반면 건강보험재정지출은 연간 198억원 늘어납니다. 포괄수가제의 목적은 무분별한 과잉진료, 비급여 진료로부터 환자들을 보호하며, 의사들은 병원 수익에 얽매이지 않고 자율성을 가지고 소신진료를 할 수 있도록 하는 것입니다. 진료비의 예측가능성을 높이고, 병원 경영의 효율화에도 도움이 될 것입니다.

Q7) 포괄수가제를 시행하면 병원비가 정해져 있다보니 비용을 낮추기 위해 싼 재료를 사용한다거나, 과소 진료 등을 할 수 있다는 우려가 있던데, 어떻게 관리할 계획인가요?

A) 우리나라의 2002년부터 2007년까지 포괄수가제 대상 7개 질병군 진료자료를 분석한 연구 결과에 따르면, 행위별수가제 병원과 포괄수가제 병원의 의료의 질 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 일선 의료 현장에 계신 우리나라 의사 선생님들 대부분은 병원비 지불방식과 상관없이 최선의 진료를 하고 있다는 것을 알 수 있는 대목입니다. 또한 7개 입원환자에 대한 수술건수나 진료수준이 높은 ‘전문병원’ 대부분이 현재 포괄수가제에 자발적으로 참여하고 있는 것을 보더라도, 포괄수가제와 의료서비스의 질 저하가 무관함을 알 수 있습니다.

포괄수가제로 인한 의료의 질저하 우려에 대해서 정부는 18개 평가지표를 이미 개발하였으며, 7월 당연적용과 함께 질관리 모니터링체계를 가동할 계획입니다.

Q9) 포괄수가제 병원에서는 제왕절개 분만 후에 산모가 원해도 무통주사를 못 맞는다는 말이 있던데 사실인가요?
   
A) 사실이 아닙니다. 7월 1일부터 포괄수가제가 모든 병원과 의원으로 확대되면 지금까지 환자가 전부 부담하던 많은 항목이 보험가격에 포함되어 환자는 20%만 부담하면 됩니다. 그런데 무통주사를 비롯한 몇 가지 항목은 이전과 마찬가지로 환자가 원할 경우 금액을 별도로 부담하시고 서비스를 이용할 수 있습니다. 포괄수가제를 적용해도 산모가 원하면 언제든지 무통주사를 맞으실 수 있는 것입니다. 병원에 문의해 보시면 확인하실 수 있습니다.

Q9) 포괄수가제 병원에서도 자궁유착방지제를 사용하나요?

A) 자궁유착방지제는 환자에게 전액 부담시킬 수 있는 별도 항목에 해당하지 않습니다. 따라서, 포괄수가제 병원에서 자궁유착방지제를 사용하면 그 비용은 보험가격에 이미 포함되어있기 때문에 환자는 20%만 부담하게 됩니다.

Q10) 포괄수가제 시행으로 중증환자 회피현상, 대형병원 쏠림현상이 심해지지 않을까요?

A) 제왕절개술의 경우 단태아와 다태아를 구분하여 입원진료비를 정하고 있습니다. 또한, 합병증이나 동반상병 여부에 따라 중증도를 고려하여 진료비에 차등을 두었습니다. 같은 중증도라도 해도 대형병원은 중소병원이나 의원보다 진료비를 더 높게 만들었습니다. 어려운 시술인 만큼 충분히 보상이 가능하도록 진료비를 정한 것입니다. 따라서, 중증환자 회피현상은 발생하지 않을 것으로 기대합니다. 

2002년부터 포괄수가제를 적용한 7개 질병군의 지난 8년간 전체 입원이용현황을 보면 포괄수가냐 행위별수가냐를 불문하고 대형병원 쏠림이 나타나지 않았다는 것을 알수 있습니다. 포괄수가제 당연적용이후에도 이러한 현상이 실제 일어나는 지 꼼꼼히 모니터링할 것입니다.   

또한, 복잡하고 어려운 환자에 대해서는 추가로 병원에 비용이 지급되는 체계를 조속히 마련하고, 필요하면 행위별 수가제를 예외적으로 적용하는 방안도 검토하겠습니다.

Q11) 포괄수가제가 시행되면 내가 받고 싶은 시술 못 받고 무조건 정해진 치료만 받아야 하나요?

A) 치료에 필요한 시술은 의사의 의학적 판단에 따라 결정되고 시행되는데, 이러한 원칙은 행위별수가제나 포괄수가제나 마찬가지입니다. 따라서, 환자의 상태에 따라 치료과정의 차이가 있을 수 있습니다. 다만, 포괄수가제의 장점은 의사가 정해진 금액 내에서 자율적으로 소신진료를 할 수 있다는 것입니다. 

포괄수가제를 적용하더라도 환자가 원하면 전액 본인부담으로 이용이 가능한 서비스가 있습니다. 백내장수술에서 사용하는 조절성 인공수정체(백내장 치료와 함께 시력교정도 가능), 제왕절개 시 무통주사가 그 예입니다.

Q12) 이왕 수술 받는 김에 여러 가지를 한 번에 받고 싶다고 할 때도 포괄수가제에 해당되는 수술이면 하나만 받을 수 있나요?

A) 앞선 질문의 답변과 마찬가지로 수술은 환자보다 의사의 의학적 판단에 의해서 이루어져야 합니다. 그리고 이는 여러 가지 수술을 동시에 하는 경우도 마찬가지일 것입니다.

하지만 포괄수가에 해당되는 수술이라고 해서 무조건 하나만 받아야 하는 것은 아닙니다. 다만, 상황에 따라 비용보상방식은 차이가 있어, 포괄수가제를 적용 시에도 환자가 전액본인부담하는 항목에 해당하는 시술이면 추가부담이 발생할 수 있습니다. 예를 들어 제왕절개술을 할 때 불임시술을 원하는 경우라면, 환자가 불임시술비용을 추가로 전액 부담하고(비급여) 동시에 시술이 가능합니다.

Q13) 포괄수가제가 적용되면 환자들에게 어떤 혜택이 있나요? 각 질병별 얼마만큼 비용 절감이 되는지 등 구체적인 혜택에 대해 알고 싶습니다.

A) 우선, 환자의 의료비 부담이 줄어듭니다. 포괄수가제를 적용하면 비급여 진료가 법령에서 정하는 일부 항목으로 제한됩니다. 환자가 전액부담하던 비급여 진료비용을 반영하여 보험가격으로 정하고, 환자는 20%만 부담하므로 비급여 비용 부담이 상당히 줄어듭니다. 7월 포괄수가제가 모든 병？의원으로 확대되면, 기존 행위별 수가제와 비교할 때 환자부담이 평균 21% 줄어들 것으로 나타났습니다.

구체적으로 자궁수술은 50만원에서 40만원으로, 제왕절개분만은 40만원에서 30만원으로, 탈장수술은 29만원에서 21만원으로, 백내장 수술은 24만원에서 18만원으로 환자부담금이 크게 줄어들 것입니다. 또한, 과잉검사나 항생제 남용을 줄여 국민건강에 도움이 됩니다. 진료비 예측가능성이 높아져 합리적인 지출계획을 세울 수 있다는 점도 포괄수가제의 장점입니다.

Q14) 포괄수가제를 하게 되면 누구나 다 똑같이 병원비가 줄어드나요?

A) 포괄수가제는 비슷한 중증도를 가진 환자군을 여러 개로 나눠서 평균적으로 발생하는 비용을 고려해 병원비를 미리 정하고 그 정해진 금액 안에서 진료가 이뤄지는 제도입니다. 여태까지 환자가 전부 부담하던 항목들도 포괄수가로 들어오기 때문에 대부분의 환자들은 그전보다 병원비 부담이 줄어들게 되죠. 포괄수가제가 적용되는 7개 질병군의 경우 환자의 수술 입원비 부담이 평균적으로 21% 줄어듭니다. 다만, 환자의 중중도에 따라 차이는 있을 수 있습니다.

Q15) 포괄수가제 하는 건 좋은데 괜히 건강보험료가 더 오르지는 않을까요?

A) 포괄수가제를 확대하고 국민의료비 부담을 덜어드리기 위한 재원은 보험료를 올리지 않고도 건강보험 다른 영역에서의 지출을 효율화함으로써 충분히 확보가 가능합니다.   

2002년부터 2010년까지 건강보험심사평가원의 진료비 통계자료를 분석해보면 행위별수가제의 연평균 진료비 증가율은 3.3%, 포괄수가제는 2.7%로 나타났습니다. 이러한 수치를 봐도 포괄수가제가 우리에게 왜 필요한 것인지 알 수 있습니다.

Q16) 안과 백내장 수술은 왜 포괄수가가 떨어진 건가요?

A) 7월 병의원 포괄수가제 당연적용을 앞두고, 의료현실을 제대로 반영하기 위하여 포괄수가를 개정하였습니다. 4개 진료과(안과, 이비인후과, 산부인과, 외과) 중 안과만 유일하게 수가가 떨어져 의아하게 생각하시는 분들이 많을 것입니다.   

포괄수가제에서 백내장 수술 입원비를 정할 때 반영하는 것 중의 하나는, 행위별 수가제 병원에서 실제로 발생한 백내장수술비용입니다. 그런데, 2006년 12월 상개가치(의사행위량)의 조정(안과 학회 결정)으로 행위별수가제 병원에서 백내장수술비용이 낮아지고 검사비용이 올라갔습니다. 백내장 수술 대부분이 이미 포괄수가제로 들어와 보상을 받기 때문에, 행위별수가제를 적용받는 진료비에 유리한 방향으로 조정을 하였습니다. 행위별수가제 영역에서 비중이 줄어든 백내장 수술의 상대가치를 낮추고, 다른 검사의 상대가치를 높인 것입니다. 검사가격 인상으로 연간 298억원의 추가수익이 발생한 것으로 확인되었습니다.  

이에 따라, 이번 포괄수가를 정할 때 행위별 수가제 병원의 낮아진 백내장 수술 비용이 반영됨에 따라, 백내장 수술 포괄수가가 타 진료과와 달리 낮아진 것입니다.  

또한, 백내장 수술의 경우 최근의 진료내역을 조사해보니, 인공수정체 중에서 보험적용이 되지 않아 환자가 전액부담하는 비급여 렌즈(조절성 인공수정체 : 시력교정+백내장치료)를 쓰는 비율이 늘어났습니다. 이에 따라, 포괄수가에 반영되는 급여 렌즈비용이 줄어들 수밖에 없고, 이 또한 수가가 낮아진 요인 중 하나입니다. 비급여렌즈인 조절성 인공수정체는 포괄수가제를 적용하더라도 환자가 전부 부담하는 비급여항목으로 따로 규정에서 정하고 있으며, 포괄수가를 정하기 위해 행위별 수가제 병원의 진료비용을 반영할 때에도 이 비용은 포함되지 않습니다.

Q17) 안과 백내장 수술 포괄수가가 낮아져 싸구려 렌즈를 쓰게 된다고 하던데요?

A) 포괄수가제에서 백내장수술은 수술방법과 환자의 중증도에 따라 모두 12그룹으로 나눕니다. 또한, 12개의 그룹은 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)로도 차이를 두고 있어, 백내장수술 가격은 모두 48개입니다.  

렌즈의 종류는 딱딱한 렌즈 부드러운 렌즈, 곡면인 렌즈 등 다양한데, 기본적으로 의사의 의학적 판단에 따라 수술방법을 정하고 이에 맞는 렌즈를 선택하게 됩니다. 동일한 수술방법에 사용되는 렌즈라고 하더라고 가격차이는 있을 수 있으나, 현재 우리나라에서 사용되는 렌즈는 모두 식약청의 안전성, 유효성 검증을 거친 제품들입니다.   

포괄수가제에서 백내장 수술비용을 정할 때는 행위별수가제 병원의 렌즈사용 실태를 반영합니다. 2011년의 렌즈 사용현황을 보면 1등급 77% 2 등급 21%, 3등급 1.5 %입니다. 실제로 병원에서 사용해온 렌즈의 가격과 빈도를 반영하여 백내장 수술 포괄수가를 정했는데, 포괄수가제를 적용한다고 해서 반영된 가격 미만의 질이 떨어지는 렌즈를 사용할 것이다? 우리나라 의사선생님들을 그렇게 하지 않을 것입니다.  

백내장 수술 포괄수가가 낮아진 것은 렌즈가격을 실제 비용보다 축소시켜서 반영했기 때문이 아니라, 안과학회에서 의사행위량(상대가치)을 조정한 결과입니다. 상대가치 조정으로 수술비용이 낮아진 만큼 검사비용이 늘어나서 안과 전체적으로는 이미 수익보전이 되고 있는 구조입니다.  

따라서, 백내장 수술 포괄수가가 떨어졌다고 해서 렌즈비용을 줄이는 것으로 수익을 보전할 것이라는 논리는 설득력이 없습니다.  

참고로, 의협이 싸구려 인공수정체 재료라고 예시한 중국산 및 파키스탄 수정체는 현재 건강보험 치료재료 등재목록(급여, 비급여)에 포함되어있지 않아 의료기관에서 사용할 수 없음을 알려드립니다.

Q18) 포괄수가제 병원은 어떻게 이용하죠?

A) 별도의 신청 절차는 없습니다. 올해 7월 1일부터 7개 질병군(백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술)에 해당되는 환자는 해당 진료를 하는 동네 병원이나 의원으로 가세요. 병원이나 의원에서 7개 질병군으로 수술을 받고난 뒤 병원비를 계산할 때 저절로 포괄수가제가 적용됩니다.

단, 종합병원과 상급종합병원과 같은 큰 병원은 2013년 6월까지는 신청한 곳에 한해서만 포괄수가제 적용을 받으실 수 있습니다. 큰 병원을 이용해야 하는 경우에는 포괄수가제에 참여하는 병원인지 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)나 스마트폰 앱 ‘병원정보’를 통해 미리 확인해 보실 수 있습니다.

<전화 문의>
건강보험심사평가원 고객센터 : 1644-2000
건강보험심사평가원 포괄수가관리실
: 02-2182-1550~1552, 1555, 1558, 1535, 1561, 1563
국민건강보험공단 고객센터 : 1577-1000