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‘직장 내 괴롭힘’ 이제 법으로 금지한다
건강보험 보장성 강화의 성과와 향후 과제
신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원의료 접근성 제고, 의료의 질 제고, 비용의 적정한 관리가 오늘날 보건의료체계의 주요 화두다. 물리적, 경제적 접근성을 제고하기 위해 현 정부는 병원비 걱정없는 나라 만들기라는 캐치프레이즈를 걸고 건강보험 보장성 강화를 획기적으로 추진하고 있다. 약 30조 6000억원을 투입해 2017년 기준 약 62.4%의 보장율을 2022년까지 약 70%로 높임으로써, 더 이상 비용 때문에 치료를 받지 못하는 국민이 없도록 하겠다는 계획이 진행 중이다. 지난 10여 년 동안 년 평균 5000억원 이상이 건강보험 보장성 확대에 투입되었고, 정부가 바뀔 때마다 추가로 2~3조원이 투입되었지만 보장율은 거의 제자리걸음이었다. 보장범위가 넓어지는 속도보다 보험적용으로부터 제외되어 있는 비급여가 더 빠른 속도로 증가했기 때문이다. 이러한 문제점을 근본적으로 해결하고자 현 정부는 치료목적과 관련있는 모든 비급여를 급여화하기로 했고 신의료 기술 등 새로 발생하는 비급여도 가능하면 예비급여라는 이름으로 모두 재도권내에서 관리될 수 있는 틀을 만들었다. 소위 문케어로 명명되고 있다. 물론 향후 상황이 기대에 부합할 수 있는지 여부는 지금으로서 확신할 수 없다. 그럼에도 불구하고 국민의 의료접근성을 확보하는 차원에서는 거의 선진국 수준에 근접되고 있는 것으로 평가받고 있다.접근성 향상은 즉각 성과로 나타나고 있다. 지난 2년간 건강보험 보장성 강화 정책으로 누적 약 3600만 명이 약 2조 2000억원의 의료비 경감 혜택을 받았다. 특히 희귀질환, 심장질환, 뇌혈관 질환, 암 등 중증환자의 경우 이전에 비해 의료비 부담이 반 이상 절감된 것으로 나타나고 있다. MRI, 초음파, 상급병실 급여화, 선택진료비 폐지 등 치료에 필요한 비급여 진료, 검사 등의 건강보험 적용확대로 환자의 부담이 크게 낮춰졌다. 의료취약계층 대상 본인부담률 인하로 약 8000억원이 경감되었다. 의약품도 항암제, 희귀질한 치료제 등 중증질환 치료제 중심으로 건강보험 보장성이 확대되었다. 보장성 확대의 결과가 건강수준의 향상에 영향을 미쳤는지는 시간을 두고 살펴볼 일이지만 국민의 접근성을 높이는 데는 상당한 정도의 기여를 한 것으로 평가받고 있다.문재인 대통령이 지난 2일 오후 경기도 고양시 국민건강보험공단 일산병원에서 열린 건강보험 보장성 강화대책 2주년 성과 보고대회에서 체감 사례발표를 한 도현욱 씨의 딸을 안아주고 있다. (사진=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지)의료의 질을 높이는 것과 비용의 적절한 관리도 보장성 확대 못지않게 중요한 과제이다. 다만 두 목적이 상호 배타적이라는 데 문제가 있다. 의료의 질을 높이기 위해서는 비용이 더 소요될 수밖에 없고, 비용을 감축하기 위해서는 의료의 질이 손상될 수밖에 없기 때문이다. 주어진 여건, 즉 비용 범위 내에서 최고 수준의 질을 확보하거나 일정수준 이상의 의료의 질을 담보하는 조건하에서 비용을 최소화해야한다. 다행스럽게 우리나라는 주요 선진국에 비해 의료의 질은 낙후되지 않으면서 비교적 비용은 효율적으로 관리해 왔다. 고혈압, 당뇨 등 만성질환은 의료의 질 관련 지표에서 OECD(경제협력개발기구) 평균에 비해 다소 낮으나 심장, 암 질환 등 급성기 질환 관련 의료의 질은 세계 최고 수준으로 나타나고 있다. 비용관점에서는 다른 나라 의료체계에 비해 대단히 효율적인 것으로 평가받고 있다. 오바마 전 미국대통령이 의료개혁을 시도하면서 국민들을 설득하기 위한 대표적인 모범사례로 한국의 건강보험을 인용한 바 있다. 2017년 기준 미국은 의료비 지출이 GDP 대비 약 17.2%에 이르고 있지만 우리나라는 약 7.6%이다. OECD 평균도 약 8.9%로 우리나라는 아직까지 비교적 효율적인 건강보험을 운영하고 있다.베이비붐세대가 은퇴하면서 고령화 속도는 예상보다 빠르게 진행되는 반면 2018년 합계출산율은 1.0이하로 떨어졌다. 지출 요인은 증가하고 있는 반면 재원을 부담할 주체의 감소는 향후 건강보험의 지속가능성에 빨간 불을 드리우고 있다. 지금부터 건강보험 재정안정을 위한 다각적인 노력이 필요하다. 보장성이 확대되면서 상급종합병원의 문턱이 낮아지고 있다. 상대적으로 고비용이 소요되는 상급병원이용량의 증가는 건강보험 재정에 비효율을 초래한다.의료기관 종별 기능에 부합하는 이용체계로의 재설계가 시급하며, 상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하고 경증환자를 줄일 수 있도록 환자 유형별 수의 조정이 필요하다. 또한 의료기관간 의뢰와 회송을 활성화할 수 있는 수가도 개발되어야 한다. 병원 중심체계에서 지역 및 가정 중심체계로의 전환이 필요하다. 즉, 의료이용의 효율성을 높일 수 있는 수가체계로의 개편이 필요하다. 재원 확보 차원에서 한시법으로 연장되고 있는 정부지원 방식 및 규모를 확정해 건강보험 재정안정의 기틀을 확보해야 한다. 건강보험 보장성 확대와 보험료 부담이 균형을 이룰 수 있도록 매년 보험료율 인상도 적정 수준 범위 내에서 안정적으로 유지되어야 한다. 다만 거시적 관점에서 세금, 보험료 등 국민의 부담이 일정수준 범위 내에서 관리될 수 있도록 건강보험 보험료 수준에 대한 중장기 로드맵이 필요하다. 세금과 사회보험 보험료 부담의 합인 국민부담율이 2016년 기준 소득 대비 약 27%로 OECD 평균인 약 34%에 비해 아직 낮으나, 저출산, 고령화, 저성장 등 미래 환경변화에 대비해 건강보험에 할애할 수 있는 부담정도를 면밀히 검토할 필요가 있다.
신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원 2019.07.17

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